1
L'entreprise
2
Le Salarié
3
Contexte de l’accident de travail
4
Complément d'information
5
Validation et Confirmation

Partie 1 : l’entreprise

Partie 2 : le salarié

Partie 3 : Contexte de l’accident de travail

Date et heure de l’accident :
Lieu de l’accident :
Activité du salarié au moment de l’accident :
Nature de l’accident :
Objet dont le contact a blessé la victime :
Sièges des lésions :

Partie 4 : Complément d'information

Partie 5 : Confirmation et validation

Avant de terminer et d'envoyer votre demande, vérifiez que tout soit correctement saisi.